某日，该项目一区B段在进行四层梁板混凝土浇筑施工，在浇筑完一段区域后将混凝土布料机进行移位，当塔吊将布料机移至未浇筑的板面放下并取钩后继续吊装配重，就在塔吊将配重放进布料机后端的凹槽的瞬间，布料机突然晃动，导致布料机上部横杆旋转有40度，把正在布料机上配合放置配重的操作工人严某甩了下来，随后布料机出现失稳开始倾斜倒下。此时，混凝土工人汪某和塔吊指挥工石某正背对着布料机在抽烟（汪某正在发烟给石某），没有注意布料机倾倒，导致布料机将汪某砸倒在地，同时也将现场指挥塔吊的操作工石某砸伤。事发后现场管理人员立即报告给了项目经理并拨打了120，同时组织工人将汪某从楼上抬至项目部大门口，严某和石某也被搀扶到门口，120急救车到达现场后，救护人员立即对汪某进行现场急救，在经过半个多小时的急救后已确定汪某死亡，随后120救护人员才开车离去，在急救的过程中项目部派车将严某和石某送到了医院进行救治，经过诊断严某只是腿部被钢筋划了一个口子缝了几针，石某右前臂和右小腿部位骨折，住院治疗。
第三、事故损失
1、事故造成一人死亡两人受伤；
2、直接经济损失133万元。
第四、事故原因分析
直接原因：
1、物的不安全状态：
（1）布料机在安放时没按规定先设置好缆风绳再安装配重，造成布料机失稳后无有效的防倾覆措施；
（2）机架支腿铺垫不平稳，支腿固定螺栓没有拧紧，导致布料机配重装上以后四个支腿受力不均匀，一条支腿受力较大将套管口撕裂造成支腿脱落机架失稳倒塌；
2、人的不安全行为：
（1）死者汪某在布料机安放的过程中没有远离机体的覆盖范围，而是和伤者背对着布料机在边上抽烟。
（2）塔吊指挥工失职，在塔吊安放布料机配重过程中，其视线已经离开了吊钩范围，而是背对着塔吊吊钩方向在抽烟，没有实际指挥塔吊司机操作，塔吊司机根据自己的经验在下放配重，而下放的过程中，由于吊钩下放过快，导致布料机因受力过大而旋转，从而失稳，最终导致倒塌。（事故发生后，项目部对现场进行了勘察及对事发经过进行了调查和了解，发现现场使用的新采购的布料机有一个支腿伸缩口处钢材存在撕裂性损伤，布料机倒塌后，其配重仍然还挂在塔吊吊钩上，距离施工楼面50cm左右。）
间接原因：
1、管理的缺陷：
（1）安全技术方案缺失
项目未编制布料机的专项安全技术方案，没有根据布料机使用说明在使用过程中没有设置缆风绳，没有对布料机的连接部位进行紧固处理；
（2）项目培训教育不到位
项目作业人员安全意识较差，擅自违反安全技术交底要求，违规使用不符合要求的布料机进行施工作业；
（3）安全技术交底针对性不强
未针对布料机的搭设技术参数、要求及使用应注意的事项进行交底。
（4）项目安全验收检查不到位
项目部管理人员对劳务作业班组使用的布料机未进行检查验收，任由劳务队自行使用；作业人员在现场进行作业时，现场安全监督检查不到位，安全监管人员未及时发现作业人员违规使用不合格布料机作业的行为。
第五、责任追究
1、省安监部门给予了公司20万的经济处罚；
2、给予劳务公司停牌三个月的处罚；
3、对项目经理、生产经理、安全员、施工员等分别进行了经济处罚。
第六、对策措施
1、公司制定《关于加强施工布料机安全管理的通知》，对布料机的现场安装、验收、使用做了详细的说明与部署，要求在建项目现在使用的施工布料机全部重新验收，验收合格方可使用。
2、对布料机支腿处用钢板进行了加固，支腿与机架之间设置了支撑，机架四角安装了缆风绳，采用木方加模板做成厚实的垫板。
3、重新对作业工人进行安全教育和交底，尤其是布料机的安装和使用的交底，浇筑前和浇筑过程中检查布料机安放的稳定性并填写《布料机移位记录表》。
4、要求劳务公司每次浇筑混凝土前对布料机进行检查和维护，使用后及时清理保养。项目部定期对布料机进行检查。
5、重新对塔吊司机和指挥工进行了安全教育和交底。要求塔吊指挥工在塔吊吊运物体的时候，其视线务必沿着吊物而转移。
6、安全监督检查人员必须走遍所有作业点，及时发现隐患，纠正违章行为，以技术为基础，以风险为指引，练就预防事故的慧眼。
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